Отказ в лечении по ДМС: что делать и куда жаловаться

Владельцы полисов добровольного медицинского страхования (ДМС) иногда сталкиваются с неприятной ситуацией: отказ в лечении или предоставлении медицинской услуги. Эксперты ФинФакс.ру дали советы, как поступить, если отказано в лечении.

Сначала важно выяснить причины отказа. В большинстве случаев отказы происходят по одной из следующих причин:

• Ошибка в данных. Возможны ситуации, когда клиника или страховая компания ошибается, например, неправильно вводит ваши данные в систему или неверно истолковывает условия полиса.
• Не покрытое полисом. ДМС может не охватывать все виды медицинской помощи. Например, определенные процедуры, лекарства или дорогостоящие исследования могут не входить в страховое покрытие.
• Неактивный полис. Страховая компания может отказать в лечении, если полис неактивен или истек его срок. Это также возможно в случае неоплаченных взносов.
• Превышение лимита. В ДМС существует лимит на количество получаемых услуг в течение года. Если этот лимит исчерпан, возможен отказ в дополнительных услугах.
• Недобросовестные действия. Частная клиника может отказаться работать с полисами ДМС из-за невыгодных условий контракта со страховщиком.

При отказе в лечении по ДМС важно первым делом обратиться в страховую. Страховщики обязаны разъяснить причину отказа и, если требуется, помочь устранить проблему. Если страховик не отреагировал на жалобу или ответ его не устроил, можно обратиться в Центральный банк РФ или Роспотребнадзор. Эти органы проводят проверки по жалобам и могут вынести предписание страховщикам или клиникам в случае нарушений.

«ДМС традиционно ассоциируется с высоким уровнем обслуживания и комфортом для клиента, однако возможны неприятные ситуации, связанные с взаимодействием пациента, страховщика и клиники. Не только клиника отвечает за качество медицинских услуг, но и страховая — за финансовые услуги, ей предъявляют требования Банка России, регулирующего деятельность страховщиков. Также если отказ в лечении произошел по корпоративному ДМС, клиент может самостоятельно защищать свои интересы, будучи выгодоприобретателем по такому договору,» — пояснила аналитик маркетплейса Елена Васильева.